杜某荣、赵某洋等诉某财产保险公司人身保险合同纠纷案
——意外伤害保险事故中对“非疾病”条款的理解和对“意外伤害”情形的认定
关键词
民事 人身保险合同 人身保险 疾病 免责事由 意外伤害
基本案情
原告杜某荣、赵某洋、赵某雁、王某良诉称：被保险人赵某峰为某船舶工程有限公司的雇员，受公司委派在某造船有限公司从事船舶劳务施工。2019年8月1日，赵某峰在船舱内从事雇佣活动过程中因高温中暑，被发现后送医院经抢救无效死亡。2019年9月10日，某市人力资源和社会保障局作出《工伤认定书》,认定赵某峰于2019年8月1日受到的事故伤害为工亡。某船舶工程有限公司在赵某峰生前于被告某财产保险公司处投保了团体意外伤害保险，保险金额为人民币40万元（币种下同）。根据保险条款的约定，赵某峰系意外伤害死亡。根据保险法和保险合同的约定属于保险责任，某财产保险公司应当按照合同约定的标准足额支付保险金40万元，故诉至法院，请求法院判令：1.被告某财产保险公司支付原告杜某荣、赵某洋、赵某雁、王某良保险金40万元；2.本案诉讼费用由被告承担。
被告某财产保险公司辩称：对投保事实无异议，事故发生在保险期间内。死者赵某峰系被保险人，投保人是某船舶工程有限公司，保险种类为团体人身意外伤害保险。原告王某良是死者赵某峰的继父，请法庭审查其诉讼主体资格。死者赵某峰的死因是中暑，在医学上属于疾病，并非意外，根据保险条款责任免除部分第6.4条，属于免责情况，被告不承担保险责任。
法院经审理查明：赵某峰系杜某荣之子，系赵某洋和赵某雁的父亲。1994年5月2日，王某良与杜某荣登记结婚。
2019年2月15日，某财产保险公司出具团体人身意外伤害保险保险单，载明投保单位为某船舶工程有限公司，保险期间自2019年2月16日零时起至2020年2月15日二十四时止，承保方案A，条款名称为团体人身意外伤害保险，保险责任为意外身故、残疾、烧烫伤，投保人数48，无免赔额，每人保险金额40万元。后被告某财产保险公司出具批单，同意自2019年3月6日零时起，至2020年2月15日二十四时止，保险单内容变更如下：加收保费23358.33元，申请自2019年3月6日零时起，减少2人，增加41人，增加人数中含赵某峰，其他事项不变。
2019年8月1日13时30分左右，赵某峰在某造船有限公司场地工作时发现神志不清，经某市人民医院诊断为院前死亡。2019年9月10日，某市人力资源和社会保障局出具工伤认定决定书，认定赵某峰于2019年8月1日受到的事故伤害为工亡。
涉案团体人身意外伤害保险投保单中特别提示：请仔细阅读背面的保险条款，尤其是黑体字标准部分的条款内容。团体人身意外伤害保险条款第四条受益人约定：“本保险合同的受益人包括：（一）身故保险金受益人：……2.被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的……”团体人身意外伤害保险条款第五条有关身故保险责任约定为：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故的直接原因导致身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”责任免除部分第六条约定：“因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任……（四）被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏所导致的……”保险条款释义部分约定：“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”
上海市浦东新区人民法院于2021年11月25日作出（2021）沪0115民初71463号民事判决：被告某财产保险公司应于本判决生效之日起十日内支付原告杜某荣、赵某洋、赵某雁、王某良保险金40万元。宣判后，被告某财产保险公司不服，提起上诉。上海金融法院于2022年8月12日作出（2022）沪74民终737号民事判决：驳回上诉，维持原判。
裁判理由
本案主要争议焦点为：被告是否应当对被保险人赵某峰的死亡承担团体人身意外伤害保险责任。
其一，根据保险条款中对身故保险责任的约定，“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故的直接原因导致身故的，保险人按保险金额给付身故保险金……”保险条款释义部分载明：“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”本案中，居民死亡医学证明（推断）书记载赵某峰死亡原因为院前死亡，审理中双方确认赵某峰死亡原因为中暑，故法院在处理本纠纷中以赵某峰的死亡原因为中暑为依据，直接原因在于工作环境中的高温引起体内热量过度积蓄，从而引发身体机能变化，系由外来因素所致，符合意外伤害的外来性特征。并且，赵某峰在工作时发生中暑事故，具有突发性和不可预见性，且伤害的发生非本意。从现有证据来看，被告没有举证证明赵某峰的死亡系因其自身疾病因素导致。因此，赵某峰的死亡符合“意外伤害”的情形。
其二，根据保险条款第六条责任免除的约定，被告并未将中暑列入意外伤害的免责范围，也未对疾病的具体情形是否包含中暑作出说明、解释。现被告以保险条款第六条第（四）项作为拒赔的理由，认为中暑属于疾病范畴，依据不足。现代医学对疾病的定义为对人体正常形态与功能的偏离。有如健康一样，从不同角度考察可以给出不同的定义。本案中，在保险合同未对“疾病”的内涵和外延进行明确约定，且当事人对该保险条款内容存有争议的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。另外，本案并无证据证明赵某峰中暑身故系因其自身疾病和高温工作环境共同导致，故可以认定赵某峰中暑系完全由高温等外部因素引起，符合意外伤害外来的、突发的、非本意的特征，也与保险合同订立时双方所期待的保险利益相一致，并未超出保险合同的射幸范围。
裁判要旨
1.虽然意外伤害保险合同一般将“非疾病”作为认定意外伤害的要素之一，并将“疾病”导致的伤亡作为保险免责事由，但现代医学对疾病的定义仅是对人体正常形态与功能的偏离，故“疾病”并非意外伤害险的当然免责事由，认定意外伤害尚需结合案情具体分析。若被保险人伤亡的直接原因是高温工作环境引起体内热量过度积蓄，从而引发身体机能变化，则可认定中暑伤亡系由外来因素所致，具有外来性，伤亡结果亦具有突发性、不可预见性和非本意性，符合保险合同约定的“意外伤害”的情形。
2.如果保险合同中的免责条款并未明确将中暑列入意外伤害的免责范围，也未对疾病的具体情形是否包含中暑作出解释、说明，则保险人不能以“疾病”免责条款作为拒赔的依据。
关联索引
《中华人民共和国保险法》（2015年修正）第2条、第23条
一审：上海市浦东新区人民法院（2021）沪0115民初71463号民事判决（2021年11月25日）
二审：上海金融法院（2022）沪74民终737号民事判决（2022年8月12日）
裁判文书
上海金融法院
民 事 判 决 书
（2022）沪74民终737号
上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司，住所地上海市中国（上海）自由贸易试验区国展路1529号13-17层。
法定代表人：刘峰。
委托诉讼代理人：曹斌杰，男，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）：杜某，女，1955年6月15日出生，汉族，住河南省洛宁县。
被上诉人（原审原告）：赵某1，男，2006年11月15日出生，汉族，住河南省洛宁县。
法定代理人：杜某（系被上诉人赵某1祖母），住河南省洛宁县。
被上诉人（原审原告）：赵飞雁，女，2003年6月11日出生，汉族，住河南省洛宁县。
被上诉人（原审原告）：王金良，男，1962年9月15日出生，汉族，住河南省洛宁县。
上列四被上诉人共同委托诉讼代理人：谭翔，江苏中毅律师事务所律师。
上列四被上诉人共同委托诉讼代理人：费郅喆，江苏中毅律师事务所律师。
上诉人天安财产保险股份有限公司（以下简称“天安财保公司”）因与被上诉人杜某、赵某1、赵飞雁、王金良人身保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（以下简称“浦东法院”）（2021）沪0115民初71463号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年7月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人天安财保公司上诉请求：撤销浦东法院作出的（2021）沪0115民初71463号民事判决，改判驳回四被上诉人一审诉讼请求。事实和理由：天安财保公司承保了靖江市A有限公司的团体人身意外伤害保险，意外身故每人保险金40万元，保险期间为2019年2月16日至2020年2月15日。根据保险条款责任免除部分第六条第四项的规定，被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏所导致的身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金的责任。死者的死亡原因为中暑，而中暑在医学上属于疾病范畴，而不是属于意外，而根据保险合同的约定，疾病属于保险合同的免责事由，天安财保公司不应赔付。
被上诉人杜某、赵某1、赵飞雁、王金良共同辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决公平公正，上诉人的上诉没有事实和法律依据，请求驳回上诉，维持原判。上诉人的上诉理由不成立，赵某2的死亡符合意外伤害的情形，理由如下：1.保险条款、保险条款释义部分载明意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件，为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案中，赵某2的死亡直接原因是工作环境的高温引起体内热量过度积蓄从而引发身体机能变化。系由外来因素所导致，符合意外伤害的外来性的特征，且赵某2在工作时发生中暑事故具有突发性和不可预见性，该伤害的发生也非其本意。2.根据保险条款第六条责任免除条款的约定，上诉人并未在该条款中将中暑列入意外伤害的免责范围，也未对免责疾病的具体情形作出包括是否包含中暑的说明和解释。上诉人以保险条款第六条第四款作为拒赔的理由，认为中暑属于疾病范畴，但并未提供证据和法律依据来证明自己的主张。
杜某、赵某1、赵飞雁、王金良向一审法院起诉请求：1.天安财保公司支付杜某、赵某1、赵飞雁、王金良保险金40万元；2.本案诉讼费用由天安财保公司承担。
一审法院认定事实：赵某2（1980年6月23日出生）系杜某之子，系赵某1和赵飞雁的父亲。1994年5月2日，王金良与杜某登记结婚。
2019年2月15日，天安财保公司出具团体人身意外伤害保险保险单（保险单号码：68030XXXXXXXXXXXXXXXXX），载明投保单位为靖江市A有限公司，保险期间自2019年2月16日零时起至2020年2月15日二十四时止，承保方案A，条款名称为团体人身意外伤害保险，保险责任为意外身故、残疾、烧烫伤，投保人数48，无免赔额，每人保险金额40万元……后天安财保公司出具批单，同意自2019年3月6日零时起，至2020年2月15日二十四时止，68030XXXXXXXXXXXXXXXXX保险单内容变更如下：加收保费23,358.33元，申请自2019年3月6日零时起，减少2人，增加41人，增加人数中含赵某2，身份证号：XXXXXXXXXX********，其他事项不变。
2019年8月1日13时30分左右，赵某2在江苏B有限公司场地工作时发现神志不清，经靖江市人民医院诊断为院前死亡。2019年9月10日，靖江市XX局出具工伤认定决定书，认定赵某2于2019年8月1日受到的事故伤害为工亡。
涉案团体人身意外伤害保险投保单中特别提示：请仔细阅读背面的保险条款，尤其是黑体字标准部分的条款内容。团体人身意外伤害保险条款第四条受益人约定：本保险合同的受益人包括：（一）身故保险金受益人：……2.被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的……团体人身意外伤害保险条款第五条约定，身故保险责任为“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故的直接原因导致身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”责任免除部分第六条约定，“因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任……（四）被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏所导致的……”保险条款释义部分约定，“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”
一审法院认为，投保人靖江市A有限公司以赵某2为被保险人向天安财保公司投保团体人身意外伤害保险，保险合同关系依法成立并生效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。现发生被保险人赵某2死亡的事实，杜某、赵某1、赵飞雁作为赵某2的法定继承人，即本案保险合同的法定受益人，有权就涉案保险合同项下的保险权益提出主张。天安财保公司对王金良的诉讼主体资格提出异议，王金良提供的其与杜某的结婚证显示，王金良与杜某结婚时赵某2尚未成年，可以推定王金良与赵某2之间为有扶养关系的继父子关系，故一审法院对王金良的诉讼主体资格予以确认。一审主要争议焦点在于：天安财保公司是否应当对被保险人赵某2的死亡承担团体人身意外伤害保险责任。第一，根据保险条款中对身故保险责任的约定，“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故的直接原因导致身故的，保险人按保险金额给付身故保险金……”保险条款释义部分载明：“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”本案中，居民死亡医学证明（推断）书记载赵某2死亡原因为院前死亡，审理中双方确认赵某2死亡原因为中暑，故一审法院在处理本纠纷中依据赵某2的死亡原因为中暑，直接原因在于工作环境中的高温引起体内热量过度积蓄，从而引发身体机能变化，系由外来因素所致，符合意外伤害的外来性特征。并且，赵某2在工作时发生中暑事故，具有突发性和不可预见性，且伤害的发生非本意。从现有证据来看，天安财保公司没有举证证明赵某2的死亡系因其自身疾病因素导致。因此，赵某2的死亡符合“意外伤害”的情形。第二，根据保险条款第六条责任免除的约定，天安财保公司并未将中暑列入意外伤害的免责范围，也未对疾病的具体情形是否包含中暑作出说明、解释。现天安财保公司以保险条款第六条第四项作为拒赔的理由，认为中暑属于疾病范畴，依据不足，一审法院不予采纳。综上，被保险人赵某2的死亡系意外身故，天安财保公司应当承担保险责任，杜某、赵某1、赵飞雁、王金良作为法定受益人要求天安财保公司赔付被保险人赵某2意外身故保险金符合法律规定，一审法院予以支持。一审法院据此判决：天安财保公司应于判决生效之日起十日内支付杜某、赵某1、赵飞雁、王金良保险金400,000元。
二审中，当事人均未提交新证据。经审理查明，一审判决认定事实无误，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点在于中暑身亡是否属于意外险的赔付范围。对于“意外伤害”的定义，相关法律法规并未作明确规定。本案保险合同对“意外伤害”的释义为“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，且约定因疾病身故的免责。二审中，上诉人主张中暑属于疾病，故不属于保险合同约定的意外伤害；被上诉人则认为上诉人并未提交证据和法律依据证明中暑属于疾病。因此，本案纷争系因当事人对中暑是否属于疾病范畴的理解存在差异而起。对此，本院认为，现代医学对疾病的定义为对人体正常形态与功能的偏离。有如健康一样，从不同角度考察可以给出不同的定义。本案中，在保险合同未对“疾病”的内涵和外延进行明确约定，且当事人对该保险条款内容存有争议的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。另外，本案并无证据证明赵某2中暑身故系因其自身疾病和高温工作环境共同导致，故可以认定赵某2中暑系完全由高温等外部因素引起，符合意外伤害外来的、突发的、非本意的特征，也与保险合同订立时双方所期待的保险利益相一致，并未超出保险合同的射幸范围。
综上，上诉人天安财保公司关于中暑属于疾病，不属于意外险赔付范围的主张缺乏事实和法律依据，其上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项、第一百八十二条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7,300元，由上诉人天安财产保险股份有限公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 葛 翔
审 判 员 姚竞燕
审 判 员 余甬帆
二〇二二年八月十二日
法官助理 陈晓维
书 记 员 王 英