非医保医药费是否属于机动车商业三者险的赔偿范围？
——潘金波与丁万俊、河南省南乐县伟鑫汽车服务有限公司、中国人民财产保险股份有限公司河南省濮阳市分公司保险机动车交通事故责任纠纷案裁判要旨：机动车第三者责任保险合同虽然约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定第三者医疗费用的赔偿金额，但保险人未能举证证明医疗机构在对第三者使用非医保医疗手段上不具有必要性和合理性的，保险人应当对第三者超出国家基本医疗保险标准的医疗费用在机动车第三者责任保险限额内承担赔偿责任。适用解析：投保人与保险人签订的机动车第三者责任保险合同约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定第三者医疗费用的赔偿金额，但未对超出国家基本医疗保险标准的医疗费用的赔偿问题作出约定。这里的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定第三者医疗费用的赔偿金额”，意味着对医保内的用药应予赔偿，但对非医保用药如何处理，则可以有不同的解释。第一种是保险人对非医保用药不予理赔；第二种是保险人对非医保用药按照医保内同等疗效的用药进行理赔；第三种还可以理解为对非医保用药是否赔偿约定不明，既然如此，就不能认为非医保用药一定不能赔偿。此时的条款内容可以理解为：保险人按照国家基本医疗的标准来确定非医保用药是否合理，如在疗效和价格方面进行比较，只要疗效和价格与医保内用药差不多，就属于合理用药，此时应予赔偿，但对明显不合理的非医保用药则可以拒赔。根据《民法典》的有关规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释；对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。综合上述三种解释，第一种对保险人最有利，第二种居于中间，第三种则对保险人最不利。因此，应当采取第三种解释，即如果保险人未举证证明非医保用药不合理，则其应当对该医疗费用承担理赔责任。另外，机动车第三者责任保险合同属于涉及第三者利益的合同，依据民法基本原理，非经第三者同意合同双方当事人不能对合同之外的第三者的合法权益作出限制。“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定第三者医疗费用的赔偿金额”，实际上是要求投保人控制医疗过程，防止第三者使用非医保用药，但治疗过程完全由医疗机构决定，投保人对此无能为力，故该条款对投保人课以了过重的义务。根据《保险法》第十九条的规定，采用保险人提供的格式条款订立保险合同时，如果存在免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的，或者排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的，该条款无效。因此，“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定第三者医疗费用的赔偿金额”的条款应当无效。综上，机动车第三者责任保险合同虽然约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定第三者医疗费用的赔偿金额，但如果保险人未能举证证明医疗机构在对第三者使用非医保医疗手段上不具有必要性和合理性，则其应当对第三者超出国家基本医疗保险标准的医疗费用在机动车第三者责任保险限额内承担赔偿责任。
案例来源：浙江省宁波市中级人民法院（2014）浙甬民二终字第275号民事判决书，见张远金：《商业险的保险人对非医保费用应当理赔》，载最高人民法院机关刊：《人民司法·案例》2015年第6期。