整理：张万军，江苏连云港东海县人，毕业于西南政法大学，法学博士，现任教内蒙古科技大学法学系，法学教授，内蒙古钢苑律师事务所律师。
入库编号：2025-07-2-024-001
入库日期：2025-06-19
一、本案基本事实及裁判观点
2020年8月，马某投保某保险公司"爱健康百万医疗险"，次年3月因右侧输卵管恶性间皮瘤住院治疗，花费13.8万余元。保险公司以马某未告知"双子宫"这一"先天性疾病"为由拒赔并解除合同。法院经审理认为：首先，健康告知未明确列举"双子宫"，投保人无主动告知义务；其次，保险公司未就免责条款中"先天性疾病"的专业术语向马某作出明确说明，该条款不生效；最后，保险公司未能证明"双子宫"与恶性肿瘤存在医学关联。故判决保险公司赔付医疗费8.4万余元并继续承保。（案例来源：人民法院案例库，马某诉某财产保险股份有限公司沧州中心支公司人身保险合同纠纷案，入库编号：2025-18-2-483-001）
二、法理分析
本案看似是保险理赔争议，实则揭示了人身保险合同免责条款效力的核心规则。作为长期研究保险法的学者，我认为法院的裁判精准体现了《保险法》对格式条款的严格规制精神，对同类案件具有示范意义。
（一）投保人告知义务的法定边界：概括性条款≠免责"万能钥匙"保险公司常将健康告知设计为"是否有其他先天性疾病"等开放式提问，试图扩大投保人告知范围。但根据《保险法司法解释（二）》第六条，概括性条款若缺乏具体内容，不能成为拒赔依据。本案中，"双子宫"作为专业医学概念，既未在健康告知表中明确列举，亦非常识性健康问题。要求普通投保人主动将生理结构异常等同于"疾病"并自我披露，显然超出合理期待。法院的立场十分清晰：保险人未具体询问的事项，投保人无义务"未卜先知"。
（二）免责条款生效的前提：专业术语必须"翻译"为常人能懂的语言保险公司援引合同第九条"先天性畸形、变形免赔"条款时，忽略了一个关键事实——"先天性疾病"在医学上包含数千种病症，从兔唇到染色体异常跨度极大。而《保险法》第十七条要求免责条款需经"明确说明"才生效，其核心在于使不具备医学知识的投保人理解条款的真实含义及法律后果。
本案的典型性在于，保险公司犯了两个技术性错误：未将"先天性畸形"具体化为"如双子宫、多指症等生理结构异常"；无法证明曾向马某解释过"双子宫属于免责范围"。这导致免责条款沦为"抽屉条款"，根据《保险法司法解释（二）》第十三条，保险公司应承担举证不能的后果。
（三）因果关系举证责任倒置：保险人的科学自证义务
值得关注的是，二审判决特别指出保险公司未证明"双子宫"与"恶性间皮瘤"的医学关联。这触及保险纠纷的深层逻辑：即便投保人存在未告知事项，若该事项与保险事故无因果关系，保险人仍应赔付。当保险公司以未告知病史为由拒赔时，必须举证该病史对保险事故的发生具有显著影响。本案中，双子宫作为生殖系统畸形，与输卵管恶性肿瘤无医学共识的关联性，保险公司"一刀切"拒赔暴露了其风控粗放的问题。
该案终审虽在2021年，但其揭示的规则至今具有现实警示性。2023年《保险法》修订草案进一步强化了免责条款的提示说明要求，说明司法实践对此问题的持续关注。保险公司应当意识到：用专业术语编织免责条款看似降低风险，实则可能因未尽说明义务导致条款无效；而健康告知的设计更需科学具体，避免概括性条款沦为侵害消费者权益的工具。投保人则需注意：投保时对不理解的医学术语务必要求解释，并保留书面沟通记录——这些细节可能成为未来维权的重要证据。
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